La Anestesia felina en el Nuevo Milenio.
Dr. Jan Ilkiw
Diplomado, ACVIM (Anesthesiology)
Profesor, Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Radiológicas, Universidad de California, Davis.

Traducción: Jorge Nealon

 

Mejoras en el Manejo Anestésico Intraquirúrgico en Gatos

Los estudios publicados sobre la morbilidad y mortalidad asociadas con la anestesia en gatos así como la farmacología de agentes anestésicos inhalatorios forman la base para discutir algunos de los desafíos que los gatos presentan durante el mantenimiento de anestesia. La literatura reciente de los estudios en gatos así como otras especies, se usará para discutir las técnicas alternativas y estrategias que no sólo pueden mejorar el manejo anestésico sino también la morbilidad y la mortalidad asociada con la anestesia en gatos.

Complicaciones Asociadas Con La Anestesia En Gatos

Cinco estudios que examinan el manejo anestésico en la práctica veterinaria se han publicado en la última década. Todos los estudios fueron publicados por anestesiólogos veterinarios asociados con escuelas veterinarias universitarias. Cuatro eran resultado de encuestas enviadas a los consultorios veterinarias, uno en el Reino Unido (1), dos en los Estados Unidos (2,3), y el otro en Canadá (4). Tres de estos se refieren sólo a la práctica de animales pequeños (1,3,4), mientras el otro incluye a todas las especies (2). El quinto involucró las complicaciones y mortalidad asociadas con la anestesia en los gatos y perros dentro de un hospital escuela universitario en los Estados Unidos (1).
El primer estudio del Reino Unido incluyó 40.917 anestesias, de las que 20,103 se efectuaron en gatos(1). Para su análisis, los perros y gatos eran divididos en dos grupos basados en la clasificación de riesgo anestésico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Gatos categorizados como ASA 1-2 tenían una mortalidad de 1 en 552 (0.18%), considerando que los gatos categorizados como ASA 3-5 tenían una mortalidad de 1 en 30 (3.33%). En conjunto, 29.6% de muertes ocurrieron durante la inducción, 38.9% durante la cirugía y 31.5% postquirúrgicamente. En los gatos sanos, las muertes se dividieron igualmente entre los períodos intra y postoperatorios, mientras que en los gatos enfermos, ocurrieron más muertes durante la inducción y cirugía que en el postoperatorio.
El primer estudio emprendido en los Estados Unidos (Vermont) era el resultado de 41 cuestionarios devueltos que comprenden más de 32,000 gatos anestesiados por año por los encuestados(3). La proporción de complicaciones fue del 54%, aunque no había diferencias entre los perros y gatos. En este estudio, la proporción de mortalidad en los gatos se informó como del 0.06 %.
El estudio de Canadá informó sobre 8.087 perros y 8.702 gatos, para un total de 16.878 animales(4). Para los gatos, la incidencia global de complicaciones era de 1.3 % y el paro cardíaco 0.10%. Los gatos en categorías 3-4 o 5 eran 5,28 y 21,60 veces más probable que sufran una complicación o paro cardíaco, respectivamente. Las complicaciones más frecuentemente informadas se relacionaron con la respiración, con depresión respiratoria o apnea intraoperatoria registrada en 0.3% de los gatos. Se informaron problemas asociados con la intubación y espasmo laríngeo o edema en el 0.15% de los gatos. Se informó de arritmias cardíacas casi tan frecuentemente como de problemas relacionados con la respiración.
El estudio emprendido en el hospital escuela universitario fue preparado de antemano(5). Se requería un cierto nivel de monitoreo de las variables fisiológicas y los pacientes fueron vigilados más estrechamente, aunque en algunos casos por estudiantes inexpertos. En este estudio, se anestesiaron 2.556 perros y 683 gatos, para un total de 3.239 casos. La complicación más común fue la hipotensión (presión arterial sistólica < 80 mmHg o presión arterial promedio < 60 mmHg) con una incidencia del 8,5% en los gatos. Las arritmias cardíacas ocurrieron en el 2% de los gatos, mientras se documentó hipercapnia en < del 1% de los gatos. El paro cardíaco ocurrió en el 0,4% de los gatos y fue más común en gatas sanas sometidas a ovariohisterectomía.
El último y más reciente estudio incluyó a todas las especies e informó sobre técnicas e inquietudes, en lugar de las complicaciones y morbilidad . Mientras que la castración y ovariohisterectomía son procedimientos realizados frecuentemente que requieren la anestesia en gatos (juntos el 54 %), la cirugía dental contabilizó el 22% de gatos que necesitaron anestesia. La intubación de los gatos fue realizada por el 76% de los veterinarios y todos ellos usaron agentes inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia.
Estos estudios indican los importantes riesgos y mortalidad asociados con la anestesia en los gatos, sobre todo si ellos son categoría ASA 3-5. El uso de agentes inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia en la práctica veterinaria es frecuente y las complicaciones normalmente informadas se relacionan con la intubación y paro respiratorio. Mientras que el halotano era el principal anestésico inhalatorio en estos estudios, hoy en día el isoflurano probablemente sea el inhalatorio administrado normalmente. En la práctica veterinaria, es raro el uso de equipo de monitoreo que puede advertir de probables complicaciones inminentes. En los pacientes que se monitorearon apropiadamente, la hipotensión fue la complicación más frecuente.

Mantenimiento de la anestesia con anestésicos inhalatorios

Depresión cardiopulmonar inducida por los anestésicos inhalatorios
Los anestésicos inhalatorios, mientras producen una progresiva depresión del sistema nervioso central, también inducen depresión cardiovascular y respiratoria dependiente de la dosis. En los gatos, se han documentado los efectos depresores del halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano sobre el sistema cardiovascular y respiratorio, y estos efectos parecen ser mayores que en otras especies(6-11). Usando metodologías similares, tres estudios separados han documentado los efectos cardiopulmonares del halotano, isoflurano y desflurano durante la ventilación espontánea y controlada en gatos. Todos los estudios informan una progresiva disminución en la presión arterial promedio y en el rendimiento cardíaco a medida que aumenta la dosis de anestésico. De hecho, para la anestesia quirúrgica, la presión arterial promedio está a menudo cerca de un nivel que puede comprometer el flujo sanguíneo a los órganos vitales. De igual manera, se informa de una importante depresión respiratoria dosis-dependiente y las variables circulatorias están aún más reducidas cuando la ventilación es controlada.
En nuestra práctica, la hipotensión es una complicación más frecuente de la anestesia en los gatos que los perros y es sobre todo un problema intraquirúrgico en gatos viejos o enfermos. La depresión cardiovascular es probablemente la responsable de la importante mortalidad intraquirúrgica y postoperatoria en gatos, sobre todo en aquellos en categoría ASA 3-5. La hipotensión fue la complicación más común informada en los gatos en un estudio en que la presión sanguínea era monitoreada. El monitoreo de la presión sanguínea en la práctica podría alertar a los veterinarios sobre los efectos depresores de los anestésicos inhalatorios en el sistema cardiovascular.

Disminución de respuestas reflejas

La anestesia es un estado en que, como resultado de la inconsciencia inducida por las drogas, el paciente no percibe ni reacciona a los estímulos dolorosos. Sin embargo, los estímulos dolorosos de la cirugía inducen una variedad de respuestas reflejas que pueden modificarse independientemente para beneficio del paciente. El cuerpo responde a los estímulos nocivos con respuestas somáticas y autónomas. Las concentraciones exigidas para eliminar un reflejo motor somático son superiores a las necesarias para inducir la inconsciencia y eliminar la percepción de dolor. Se requieren concentraciones aún más elevadas para suprimir los reflejos respiratorios, y los reflejos autónomos, en la forma de reflejos cardiovasculares, sudomotores y metabólicos, son los más difíciles de suprimir. Con agentes inhalatorios, las concentraciones crecientes normalmente bloquearán los reflejos respiratorios pero pueden no bloquear los reflejos cardiovasculares. En general, los agentes inhalatorio son incapaces de suprimir cualquiera de las respuestas al stress, mientras que las técnicas de anestesia balanceadas que utilizan la administración sistémica de opioides potentes como el fentanilo o la administración epidural de anestésicos locales u opioides pueden suprimir parcial o totalmente las respuestas hemodinámicas y metabólicas.
La anestesia moderna define el estado de anestesia como un espectro de efectos compuesto de acciones farmacológicas separadas. Éstas acciones farmacológicas incluyen analgesia, ansiolisis, amnesia, inconsciencia, y supresión de las respuestas motoras somáticas, cardiovasculares y hormonales al estímulo de la cirugía. Es poco realista esperar que una droga posea todo estos efectos, y la anestesia moderna combina varias drogas, cada uno con efectos específicos, para crear con seguridad un estado de anestesia.

Técnicas anestésicas alternativas

El término anestesia balanceada se refiere al uso de una mezcla de drogas, de tal modo que se utilizan las ventajas de las cantidades pequeñas de drogas sin tener las desventajas de las grandes dosis de cualquier droga en particular. Mientras que las técnicas de anestesia balanceada son las de uso normal en humanos, es raro su uso en gatos. Además de proporcionar acciones farmacológicas específicas, estas técnicas mejoran la hemodinámica y permiten un mejor manejo intraquirúrgico.

La anestesia con oxido nitroso / agente inhalatorio

Desde su introducción en la anestesia humana, el óxido nitroso ha sido un componente de más técnicas anestésicas generales que cualquier otro agente inhalatorio. Su uso frecuente era el resultado de muchas propiedades deseables que incluyen baja solubilidad del gas en sangre, limitada depresión cardiovascular y respiratoria, y mínima toxicidad. Su uso en los perros y los gatos es polémico; algunos informan de mínimas ventajas complementando a los agentes anestésicos más potentes, mientras otros están de acuerdo en que sus propiedades analgésicas evitan la dosificación excesiva de los agentes más potentes y minimizan la depresión cardiopulmonar
En gatos, se ha utilizado 50 y 75% de óxido nitroso para disminuir la concentración alveolar mínima (CAM) de halotano en 19 y 31% respectivamente(12). Recientes estudios con isoflurano, no han documentado una disminución consistente en la CAM (13). La comparación de los efectos cardiovasculares del óxido nitroso adicionado a una CAM de isoflurano del 1.25 demostró un aumento en la presión arterial promedio, presión venosa central, presión arterial pulmonar promedio, hematocrito, PaCO2, índice de resistencia vascular sistémica, y el índice de resistencia vascular pulmonar con 70% N2O, comparados con 0 %, y para la mayoría de las variables, 30% (14). En los gatos, a diferencia de los perros, el agregado de 70% N2O parece actuar a través de efectos vasoconstrictivos en lugar de inotrópicos.

Anestesia con infusión de opioides / agente inhalatorio

En la anestesia humana, la administración de dosis elevadas de opioides, como anestésicos primarios o solos, se ha hecho popular porque producen o promueven una hemodinámica estable ya sea en presencia o ausencia de estímulos nocivos. De hecho, se dice que los opioides son superiores a la mayoría, si no a todas las otras drogas en anestesia, para lograr este objetivo. Así, no sólo embotan y/o eliminan las respuestas hemodinámicas significantes a los estímulos dolorosos sino que también inducen mínima depresión cardíaca. Se han documentado efectos beneficiosos similares en gatos dónde la administración durante la anestesia inhalatoria se ha demostrado que disminuyen los requisitos de anestésicos inhalatorios y bloquean las respuestas autónomas a estímulos nocivos resultando en una buena estabilidad hemodinámica (15,16).
El efecto beneficioso de los opioides en la reducción de la CAM, se estudió inicialmente en gatos probando varias drogas tanto en dosis alto como bajas. La razón para este acercamiento era sobre todo que la administración de opioides en dosis elevadas a los gatos podría inducir manía que podría aumentar la CAM a través de la descarga de transmisores centrales. Se encontró que dosis bajas y altas de morfina, butorfanol, buprenorfina y U-50488H (agonista kappa) indujeron significativas reducciones de la CAM de 14 y 27%, 19 y 22%, 13 y 15%, y 8 y 11%, respectivamente. Se identificó un efecto techo, dentro de las dos dosis probadas, para la buprenorfina y el U-50488H, pero no para la morfina o el butorfanol. Estudios adicionales identificaron una reducción de la CAM máxima para el alfentanilo en gatos como del 35%(15) .
Se informaron importantes efectos cardiovasculares beneficiosos en gatos cuando se comparó el isoflurano solo con un equipotente múltiple de alfentanilo / isoflurano. En ese estudio, se encontró que el alfentanilo atenuó la mayoría de las respuestas hemodinámicas y metabólicas a un estímulo nocivo (16).

Anestesia epidural/espinal opioide/inhalatoria

Los opioides pueden ser administrados por inyección en el espacio epidural o subaracnoideo (espinal) para proporcionar analgesia regional. Los agentes anestésicos locales, como la lidocaína y bupivacaína, bloquean conjuntamente las fibras simpáticas y dolorosas con pérdida de la sensación y funciones motoras. Los opioides, como la morfina, oximorfona y fentanilo, bloquean selectivamente la conducción del dolor sin interferencia con la funciones motoras. La administración epidural de morfina se ha utilizado para reducir significativamente los requisitos de anestésicos inhalatorios en gatos con una dosis de 0.1 mg/kg de morfina que produce 31% reducción de la CAM de isoflurano (17). Aunque no se han informado, es de esperar efectos hemodinámicos beneficiosos en gatos a dosis equipotentes, dado que no se observó ningún cambio en la presión arterial promedio en gatos no anestesiados después de la administración de morfina epidural o espinal.

Anestesia con opioides transdérmicos / inhalatoria

Se ha desarrollado un sistema terapéutico transdérmico para la entrega continua del potente opioide fentanilo para proporcionar analgesia continuada en pacientes humanos con dolor crónico. En la práctica veterinaria, este método de administración se ha adaptado para proporcionar analgesia postoperatoria.
Para ser eficaz durante el período postoperatorio, deben ponerse los parches previamente a la cirugía para que los niveles plasmáticos de fentanilo estén inmediatamente después de la cirugía dentro del rango analgésico. Además, los niveles plasmáticos de fentanilo del dentro del rango analgésico también estarán presente durante la cirugía y agregarán un componente equilibrado a las técnicas inhalatorias normales.
Se ha informado la reducción de la CAM de isoflurano luego de la aplicación de parches de 25 y 50 µg/hr en gatos (18). Se pusieron los parches 24 horas previas a la anestesia y se midieron los niveles plasmáticos de fentanilo de 0 a 6 días. Ambos parches de 25 y 50 µg/hr redujeron la CAM del isoflurano (17 y 18%, respectivamente) aunque la reducción no fue significativamente diferente entre las dos dosis. No se han informado estudios hemodinámicos y respiratorios comparativos entre el inhalatorio solo y con la adición de fentanilo en parches transdérmicos.