Revisión de los fundamentos de las biopsias y la cirugía oncológica

Stephen Withrow - Estados Unidos 

Traducción: Jorge Nealon 

 

Uno de los pasos más importantes en el manejo del paciente con cáncer es la obtención e interpretación de un espécimen de biopsia representativo. La biopsia puede no sólo proporcionar un diagnóstico sino que también ayuda a predecir la conducta biológica, lo que determinará el tipo y magnitud del tratamiento a usarse. 

El objetivo común de cualquier técnica de biopsia es proporcionar suficiente tejido neoplásico como para establecer un diagnóstico exacto.  El procedimiento a utilizar se determina a menudo por el objetivo, el sitio de la masa, el equipo disponible, estado general del paciente, y preferencia y experiencia personales.  Un exacto diagnóstico del tejido debe lograrse antes del tratamiento por las siguiente razones: 

  • Si se alteraría el tipo de tratamiento (cirugía - radiación - quimioterapia, etc.) o la magnitud de tratamiento (conservador vs. resección agresiva) conociendo el tipo de tumor.  Una biopsia es particularmente importante si la cirugía está en una situación difícil para la reconstrucción (por ejemplo, extremidad distal, cola, o cabeza y cuello) o si el procedimiento propuesto supone una importante morbilidad (por ej., maxilectomía o amputación). 
  • Si la buena disposición de los dueños para tratar su mascota puede ser alterada por el conocimiento de tipo del tumor y por consiguiente, su prognosis, es deseable una biopsia antes de la intervención terapéutica mayor. 

Pautas generales para la obtención y fijado de los tejidos

  • Una biopsia incisional o con aguja apropiadamente realizada no aumenta la proporción de metástasis.  Por otro lado, las células cancerosas pueden contaminar los tejidos que rodean la masa, haciendo la resección más difícil.  El sitio de la biopsia debe planificarse para que pueda extirparse luego junto con la masa entera. 
  • Evitar biopsias que sólo contengan tejidos ulcerados o inflamados. 
  • Varias muestras de una masa tienen más probabilidades de proporcionar un diagnóstico exacto que una sola muestra. 
  • No deben obtenerse biopsias pequeñas con electrobisturí, dado que tiende a deformar (por autolisis o polarización) la arquitectura celular. 
  • Si se desea la evaluación de márgenes de escisión, es mejor si el cirujano marca el espécimen (con sutura fina o tinta en los bordes cuestionables) o somete los márgenes en un recipiente separado. 
  • El tejido es generalmente fijado en formalina neutra buferada al 10% con una parte de tejido por diez de fijador. 
  • El tejido no debe tener más de 1 centímetro de grosor o no se fijará profundamente. Las masas grandes pueden cortarse en pedazos de tamaño apropiado y enviar secciones representativas o pueden rebanarse como un pan, dejando un borde intacto, para permitir la fijación.  Después de la fijación (dos a tres días), el tejido puede mandarse por correo con una proporción de tejido a formalina de 1:1. 
  • ¡Una historia detallada debe acompañar a todos las biopsias remitidas! 

Métodos de biopsia 
Los métodos más comunmente usados para obtención de tejidos son las biopsias con aguja, biopsia incisional, y biopsia escisional.  Todas tienen indicaciones que dependen de variables tales como el tamaño del tumor, su situación, presencia de ulceración, y probabilidad de malignidad. 

Interpretación de los resultados 

El trabajo del patólogo es determinar: 
1) tumoral vs. no-tumoral,
2) benigno vs. maligno,
3) tipo histológico,
4) grado (si es posible y clínicamente pertinente),
5) márgenes (si es escisional).

Pueden suceder muchos inconvenientes que produzcan un resultado final inexacto.  Los errores potenciales pueden tener lugar a cualquier nivel de diagnóstico y depende del veterinario encargado del caso interpretar el significado completo del resultado de la biopsia. Un porcentaje tan alto como el 10% de los resultados de las biopsias son inexactos en un sentido clínicamente significativo.  Si el resultado de la biopsia no coincide con el escenario clínico, varias opciones son posibles: 

  • Llame al patólogo y exprese su preocupación sobre el resultado de la biopsia.  Este intercambio de información debe ser útil para ambos y no debe parecer como una afrenta a la autoridad o especialización del patólogo.  Puede llevar a: 
    • Nuevo examen del tejido o bloques de parafina disponibles. 
    • Tinciones especiales para ciertos tipos posibles de tumor (por ejemplo, azul de toluidina para los mastocitos). 
    • Una segunda opinión por otro patólogo. 
  • Si el tumor todavía está presente en el paciente, y particularmente, si existen opciones muy variadas para la terapia, debe realizarse una segunda (o tercera) biopsia. 

Una biopsia cuidadosamente realizada, remitida, e interpretada puede ser el paso más importante en el manejo y pronostico subsiguiente del paciente con cáncer.  Demasiado a menudo no se someten todos los tumores para evaluación histológica luego de su remoción porque “el dueño no lo quiso pagar”. Las biopsias no deben ser una decisión electiva del dueño.  Debido a las crecientes preocupaciones medicolegales, no es únicamente la curiosidad medicinal lo que impone el conocimiento del tipo de tumor. 

Oncología quirúrgica 

La inmensa mayoría de los tumores sólidos en animales se trata con cirugía.  La cirugía puede usarse para prevenir el cáncer (por ejemplo, la ovariohisterectomía en las perras jóvenes previene el desarrollo ulterior de cáncer mamario), para diagnosticar el cáncer (biopsias), para proporcionar alivio (remoción de un tumor necrótico oral en un perro con metástasis), para disminuir la masa tumoral para reforzar la respuesta a la radiación o quimioterapia, o la cirugía puede usarse con intención curativa. 

Al igual que la radiación y quimioterapia, la cirugía puede administrarse en dosis.  Las dosis normalmente usadas son intralesional (vaciado de un lipoma), marginal (en la pseudocápsula, a menudo deja residuos microscópicos de enfermedad), ancho (más de 1 centímetro de márgenes), y radical (por ejemplo, amputación). El sitio, grado y fase del tumor, y la especie afectada determinan la dosis quirúrgica necesaria.  Si se ha realizado una cirugía con intención curativa, es indispensable someter apropiadamente el espécimen completo (fijado y marcado) para la valoración del grado y suficiencia de la escisión (márgenes). Los márgenes incompletos requieren la re-intervención inmediata con una segunda cirugía, radiación o quimioterapia en lugar de esperar a la inevitable recurrencia local y la posible metástasis.  La resección quirúrgica agresiva como la mandibulectomía, maxilectomía, orbitectomía, resección del plano nasal, amputación, remoción de costillas, y hemipelvectomía generalmente se toleran bien con resultados cosméticos y funcionales aceptables.  La atención apropiada a la analgesia, anestesia, y el apoyo postoperatorio son vitales para un resultado exitoso.