Tratando al Paciente Diabético Complicado 

David Church - Australia 

Traducción: Jorge Nealon 

 

¿Cuál es la diferencia entre dos pacientes diabéticos aparentemente similares, uno de los cuales se estabiliza perfectamente con insulina una vez al día, y el otro qué parece no tener un solo día de control adecuado no importa cual régimen de insulina se implemente? Hay muchos factores que pueden contribuir a la llamada “diabetes complicada” sin embargo hay que recordar que en la actualidad, muchos permanecen inexplicados y depende del veterinario, a menudo junto con un especialista, diseñar una estrategia de manejo que aumente al máximo el control y, en particular, minimice el riesgo de una hipoglucemia clínicamente significativa.  

 ¿QUÉ LOS HACE COMPLICADOS? 

Hay una extensa lista de posibles causas para que un perro o gato diabético sea difícil de estabilizar o mantener bien controlado. El hiperadrenocorticismo puede ser coexistente pero por otra parte permanecer oculto, por lo que siempre debe ser considerado e investigado. 

Las infecciones concurrentes, terapia con progestágenos, dismenorrea, acromegalia, trastornos tiroideos y neoplasias coexistentes deben ser consideradas y evaluadas dado que pueden no producir signos clínicos obvios pero tener efectos profundos en el control diabético. Cualquier proceso que produzca trastornos renales o hepáticos importantes puede hacer al manejo diabético una tarea particularmente difícil. 

Los pacientes con inflamación pancreática importante pueden significar un desafío diagnóstico y terapéutico. Particularmente la pancreatitis sub-aguda puede producir repetidos desmejoramientos en la salud general del animal junto con alteraciones en los requisitos de insulina. Esto presenta pocos problemas al veterinario cuando el animal muestra los signos “clásicos” de pancreatitis, sin embargo muchos pacientes diabéticos con inflamación pancreática simplemente puede presentarse “enfermos” sin evidencia bioquímica que haga pensar en la destrucción pancreática activa o continuada. Esto es particularmente cierto en gatos en dónde la situación es incluso más oscurecida por la asociación menos confiable entre la hiperamilasemia / hiperlipasemia y la inflamación pancreática activa. 

En cualquier paciente en el que se sospecha alguna forma de pancreatitis como un posible factor complicante del manejo diabético, debe considerarse una ecografía abdominal como un método más por el que este proceso puede clarificarse.    

Sin embargo, siempre recuerde que hay pacientes diabéticos, tanto perros como gatos que son “idiopáticamente susceptibles”. Estos pacientes no tienen aparentemente ninguna enfermedad subyacente y aún así se pueden mostrar notablemente difíciles de estabilizar. Normalmente estos pacientes son difíciles de estabilizar desde un comienzo. En los pacientes que han sido bien controlados durante algún tiempo y de repente están fuera de control, la razón es normalmente el desarrollo de alguna enfermedad coexistente.  

 ¿QUÉ PUEDE HACERSE? 

Generalmente, siempre que sea posible, corregir la causa subyacente es la solución obvia aunque frecuentemente esto es difícil lograr. Siempre que sea posible, usar dosis menores de insulina de acción rápida coincidiendo con las comidas, es también un medio excelente de mejorar el control, sin embargo para que esta práctica sea factible tiene que ser compatible con las actividades normales de la casa.  

 MANEJANDO AL DIABÉTICO  “ENFERMO”

Normalmente un paciente diabético que está enfermo, ya sea debido a la enfermedad concurrente o a la toxemia endógena como resultado de la marcada cetosis, estará inapetente, haciendo difícil la terapia normal de insulina hipodérmica. En estos casos, la insulina intravenosa continua puede ser un medio muy eficaz de manejo a corto plazo. Además, siempre que haya una bomba volumétrica disponible, la infusión continua de insulina intravenosa es uno de los medios más simples y menos trabajosos para el tratamiento de estos pacientes.  

 FLUIDOTERAPIA PARENTERAL 

Estos pacientes normalmente requieren una hidratación parenteral total, y en virtud de su diabetes mal controlada, tienen requisitos de fluidos de mantenimiento relativamente altos. Por consiguiente, suministrando fluidos intravenosos a aproximadamente 150 ml/kg/24hr se proporcionará algún reemplazo y un mantenimiento adecuado. La composición óptima del fluido es 0.45% NaCl con 30–40 mmol/l de KCl agregados. Es a menudo prudente agregar el potasio como cantidades iguales de cloruro de potasio y fosfato de potasio. Esto no sólo minimiza el riesgo de hipocaliemia, sino también de hipofosfatemia. Mientras un objetivo es rehidratar al paciente, el otro debe ser proporcionar algún tipo de control diabético o por lo menos inhibir la lipólisis periférica continuada reducir el potencial para la cetoacidosis.  

 TERAPIA INSULINICA 

Cuando se está considerando una terapia insulínica para tratar una cetoacidosis clínicamente significativa, la opción es la terapia con insulina intravenosa continua o con inyecciones de insulina intramusculares repetidas. En ambas situaciones, la insulina debe ser en forma soluble, de acción relativamente rápida. Aunque una infusión de insulina intravenosa suena intimidante, es ciertamente la manera más simple y menos trabajosa de tratar a los pacientes diabéticos con signos GI suficientemente severos para merecer una  indicación “nil per os”. En esta situación, estamos intentando una adecuada homeostasis de glucosa en un paciente en el que las drogas y los nutrientes son suministrados parenteralmente como única ruta disponible.  

Un método fácil para preparar la insulina intravenosa es agregar 25 unidades de insulina soluble a una bolsa de 500 ml de fluido, produciendo una concentración de insulina de 50 mU/ml. Dado que la velocidad normal de infusión de insulina es 40–60 mU/kg/hr, un adecuado compromiso es suministrar 1 ml/kg/hr de esta solución. Obviamente, una velocidad de flujo de aproximadamente 1 ml/kg/hr es inadecuada para el mantenimiento. Por consiguiente, la insulina intravenosa tiene que ser administrada a través de una segunda línea de infusión, normalmente acoplada a una pieza en “Y” en la línea de fluidos de mantenimiento.  

La insulina es infundida a una velocidad de 1 ml/kg/hr hasta que la concentración de glucosa en plasma caiga a 10–12 mmol/l. En ese momento la velocidad del flujo debe reducirse a la mitad (0.5 ml/kg/hr) y se instituye una infusión de glucosa concurrente a través de la línea de fluidos de mantenimiento. Un medio simple y eficaz de lograr un equilibrio entre la insulina y glucosa infundidas es cambiar los fluidos de mantenimiento de 0.45% NaCl y 30 mmol/l K a 0.45% NaCl y 2.5% de glucosa con 30 mmol/l KCl continuando esta combinación a 150 ml/kg/hr. Esto producirá una velocidad de infusión de glucosa de alrededor de 150 mg/kg/hr que deben equilibrar la insulina que es infundida a 0.5 ml/kg/hr. 

Durante este tiempo, se verifican regularmente la glucosa en sangre y el potasio plasmático. Sobre un período de 48–72 horas, la glucosa en sangre debe permanecer relativamente estable, la cetonemia, si estaba presente, debe desaparecer, y generalmente, los pacientes vuelven a una ingestión normal de agua y nutrientes. Una vez que se establece este nivel de normalidad, es probable que, por lo menos en el corto plazo, el paciente pueda ser estabilizado en un régimen de alimentación y una dosis de insulina regular.  

Por una variedad de razones, no siempre será posible administrar una infusión de insulina intravenosa a un paciente diabético anoréxico que requiere terapia insulínica relativamente urgente. En algunas ocasiones, el veterinario puede tratar y usar dosis más bajas de una preparación de insulina lente hipodérmicamente dos veces al día. Aunque esta práctica puede ser eficaz y relativamente segura si la dosis se mantiene alrededor de 0.25U/kg/12hr, hay siempre la posibilidad de dar un poco de más. Cualquier sobredosis en esta situación es probable que dure por lo menos 12 horas.  

Por consiguiente, en ausencia de una bomba de infusión confiable, una alternativa más atractiva a una infusión de insulina intravenosa continua son las repetidas inyecciones intramusculares de insulina soluble. 

Los perros y gatos deben recibir insulina soluble a una dosis inicial de 0.2 U/kg seguida después por 0.1 U/kg cada hora. Todas las inyecciones deben administrarse intramuscularmente. El nivel de glucosa en sangre se monitorea regularmente (cada 2–3 horas) hasta que haya caído a 12 -15 mmol/l. En ese momento, normalmente es posible cambiar a insulina soluble hipodérmica cada seis horas (0.2–0.4 U/kg). Debido a la probable persistencia de cetonemia e inapetencia, es importante mantener adecuadas concentraciones de glucosa en sangre introduciendo glucosa en los fluidos intravenosos. Generalmente, una solución de dextrosa al 2.5% administrada al doble de la velocidad de normal mantenimiento es satisfactoria, aunque los niveles de glucosa en sangre deben verificarse cada cuatro a seis horas.