MANEJO MÉDICO DEL TRAUMA EN FELINOS

Dr. Luis H Tello MV, MS

Facultad de Ciencias Veterinarias

Universidad de Chile, Santiago de Chile

ltello@uchile.c

 

El trauma es la principal causa de muerte en felinos domésticos menores de 5 años de edad, además de representar una desafío diagnóstico y médico para los Médicos Veterinarios que trabajan en el área de Pequeños Animales.

El gato doméstico posee características que lo hacen particularmente predispuesto a sufrir traumatismos graves, incluso con riesgo de vida. Su conducta territorial, la búsqueda permanente de individuos del otro sexo, su falta e adaptación a los medios urbanos, su menor socialización, la agresividad natural, su instinto cazador, etc. , configuran a una mascota con un elevado riesgo de politraumatismo.

Derivado de estos predisponentes, las causas más frecuentes de consulta por politraumatismo son: Atropellos, peleas con otros gatos o perros, caídas desde altura, golpes casuales o intencionales, con o sin participación de seres humanos.

Otra característica que es importante recordar acerca del trauma como causa de muerte es la escasa masa ( y por lo tanto, poco peso ) que poseen los gatos domésticos, el cual puede variar de 2 a 5 kilogramos en promedio.  Esta relación es particularmente trascendente debido a que los daños causados por el fenómeno físico del trauma, se relacionan particularmente con las fuerzas involucradas, las aceleraciones y desaceleraciones,  la masa de los cuerpos que impactan y muy especialmente con la velocidad con que se produce el contacto.

Los órganos y tejidos del cuerpo, reciben, absorben, descomponen y desaceleran los impactos de acuerdo a su posición dentro del cuerpo, elasticidad, resistencia y densidad, produciéndose el traspaso de la energía cinética en forma directa por contacto.

En el trauma penetrante la fuerza aplicada y la energía cinética traspasada se relaciona directamente al cuadrado de la velocidad, mas que con la masa del objeto. El mejor ejemplo de este efecto es los impactos de bala los cuales producen grandes lesiones por la velocidad con que impactan los cuerpos.

Sin embargo, ¿Qué pacientes se diagnostican como politraumatismo?

  • Pacientes en Shock
  • Pacientes con trauma craneano
  • Pacientes con trauma de abdomen o tórax
  • Pacientes con heridas penetrantes
  • Pacientes con fracturas de espina, pelvis, fémur, húmero o escápulas
  • Cualquier paciente que haya sufrido un evento de alta energía cinética o eventos sin testigos

El trauma múltiple puede matar en forma inmediata debido a un paro cardiorespiratorio masivo,  daño masivo de la corteza cerebral, hemorragia masiva y compromiso del tronco cerebral.  Dentro de la primera hora después del trauma puede haber muerte por colapso pulmonar, miocarditis traumática, TEC, shock hipovolémico por hemorragia. 

En un plazo de una semana la muerte puede sobrevenir asociada al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y Disfunción Orgánica Múltiple (MODS), enfermedad tromboembólica, o injurias no detectadas (ruptura de vejiga con el consiguiente uroperitoneo, ruptura de bazo y hemorragia, contusión pulmonar complicada, etc.).

Un aspecto que no puede ser olvidado es que frente a un traumatismo masivo, el organismo monta una respuesta  con el fin de controlar los eventos desatados por el trauma. Muchas veces y dependiendo de la magnitud del trauma, es una respuesta descontrolada del organismo la que provoca la muerte. El clínico debe conocer los mecanismos que regulan esta respuesta y las medidas terapéuticas para intervenir y corregirlas.

Las principales características de la respuesta orgánica frente al trauma son:

  • Incremento en los requerimientos de oxígeno
  • Dolor
  • Daño tisular
  • Hemorragia
  • Distress respiratorio
  • Respuesta Neuro - hormonal:  Elevación de  Catecolaminas, Insulina, T4
  • Respuesta Inmune: Elevación de TNF. Interleuquinas, Citoquinas, Enzimas, Proteínas reactivas, Mediadores inflamatorios,  Factores de coagulación, etc.

Los resultados netos sobre la economía orgánica de estos mecanismos son:

  • Redistribución sanguínea con vasodilatación periférica
  • Taquicardia, taquipnea
  • Hipotensión
  • Hipovolemia
  • Daño endotelial
  • Procoagulación

MANEJO MÉDICO

Como efecto final del politraumatismo  y de la respuesta orgánica asociada se produce un status de baja energía tisular, por lo que el primer objetivo es elevar la entrega de oxígeno a los tejidos. Para lograrlo se requiere poner énfasis en la mantención de las vías aéreas, optimización de la ventilación, la suplementación de oxígeno y la fluidoterapia.

La mantención de una vía aérea útil, requiere generalmente la colocación de traqueotubo y la remoción de cualquier material extraño como saliva, sangre, alimentos o contenido gastrointestinal.

La entrega de oxígeno a los tejidos depende del gasto cardíaco, la concentración de hemoglobina, su nivel de saturación  y de la integridad y funcionamiento de la red vascular. Es muy importante que todos estos factores sean monitoreados adecuadamente y corregidos tempranamente si existe alteración.

Una regla de oro es que se debe suplementar oxigeno en TODOS los pacientes que hayan sufrido un poli traumatismo. Se puede entregar el oxígeno por medio de máscaras, tubos nasales o por bolsas plásticas colocadas sobre la cabeza. El objetivo es entregar un 100% de oxígeno en el aire inspirado.

Las máscaras y tubos nasales entregan entre 60 a 85 % de oxígeno en el aire inspirado,  mientras que una bolsa plástica colocada en forma laxa alrededor de la cabeza del paciente, se aproxima al 100% recomendado, además de requerir pocos materiales.

El ideal para monitorear el status de  oxigenación es medir gases arteriales, pero el equipamiento no se encuentra disponible fácilmente, por lo que el examen físico puede darnos una buena APROXIMACIÓN, con los sesgos correspondientes, pero útil como base clínica. Color de mucosas, frecuencia respiratoria y tipo de respiración,  ruidos pulmonares a la auscultación.

Ruidos pulmonares ausentes, apagados o  incrementados deben ser evaluados cuidadosamente buscando la causa. Una respiración de alta frecuencia y bajo volumen se relaciona a efusión pleural; normalmente  en estos pacientes, sangre;  y la presencia de distress respiratorio obliga a descartar la presencia de contusión pulmonar, colapso y/o hemoneumotorax.   En estos casos la radiografía suele ser la primera elección, sin embargo siempre es más recomendable puncionar  tórax y observar el líquido que se obtiene.

La toracocentesis debe hacerse entre el 7º a 8º espacio intercostal, en el tercio superior y en caso de ser necesario, rotar o cambiar la posición del paciente para obtener una muestra del líquido que permita evaluarlo.  De ser necesario la colocación de una sonda de drenaje para extraer el líquido y/o una sonda de succión si es que existe un neumotorax . Una vez descartado o confirmado y clasificado la presencia de líquido o aire en la cavidad pleural,  se debe radiografiar  el tórax para descartar la presencia de una contusión pulmonar, hernia diafragmática o fractura(s) de costilla(s).

Otro factor involucrado en la entrega de oxígeno a los tejidos es el trabajo cardíaco expresado en el gasto u output. El gasto cardíaco es función del volumen de llene ventricular, la capacidad contráctil y la frecuencia cardíaca.

En la mayoría de los pacientes politraumatizados existe taquicardia debido a la elevación del tonus adrenérgico por la liberación de catecolaminas, sin embargo un porcentaje importante de estos pacientes presentan esta elevación de la frecuencia cardíaca asociada al inicio de un shock hipovolémico redistributivo.

El origen de la redistribución se encuentra en las citoquinas liberadas por el daño tisular y la respuesta de los macrófagos locales, las cuales producen un severo daño sobre las paredes endoteliales permitiendo la salida de líquido con proteínas desde el territorio vascular hacia el intersticial. Este fenómeno es responsable de la caída de presión arterial que llevará al paciente al shock, la vasocontricción periférica y gastrointestinal (en conjunto con las catecolaminas).

Por esta razón es que la fluidoterapia es otro de los pilares de la terapia del politraumatismo, por lo cual SIEMPRE coloque asépticamente un catéter intravenoso a los pacientes  que han sufrido un traumatismo mayor . Las venas mas utilizadas si están abordables y sin lesiones son: cefálicas, yugulares, safenas y femorales. En el gato las más utilizadas son las femorales y yugulares.

Si el paciente muestra signos de mala perfusión periférica ( tiempo de llenado capilar > a 2 segundos, frecuencia cardíaca elevada, pulso débil) se debe administrar 40 – 60 ml / Kg / hora de una solución cristaloide del tipo Fisiológico, Ringer, Ringer lactato, Glucosalino o Poliiónico.  Si existe sospecha de trauma craneano (TEC) o trauma pulmonar se debe disminuir a 10 – 20 ml / Kg / hora. Todo paciente que haya experimentado pérdida de conciencia, se debe considerar como un paciente con TEC.

El objetivo de esta fluidoterapia es remplazar el volumen perdido por la redistribución, hemorragias o secuestro intersticial. Existe una tendencia en los fluidos a salir del vascular y  migrar hacia el territorio intersticial, lo que puede resultar fatal si los elegidos son el intersticio cerebral o pulmonar.

La mejor manera de evitar este movimiento desde el vascular hacia el intersticio, es utilizar fluidos hipertónicos e hiperoncóticos  que retienen el volumen dentro del vascular. Plasma fresco o congelado, Gelatinas del tipo Haemacellâ (Laboratorio Boehringer), Hetastarch o i hipertónica incluso sangre entera, son ejemplos de este tipo de fluidos.  La solución salina al 7,5% cumple los mismos objetivos de retener el volumen dentro del vascular, sin el riesgo de la hiperoncoticidad.  El ritmo de administración de un coloide es de 4 – 10 ml / Kg / hora.

Se deben tomar serias precauciones de no utilizar estos fluidos hipertónicos – hiperoncóticos si existe la sospecha de hemorragias cerebrales, por la atracción de líquidos hacia el intersticio cerebral, el incremento de presión intracraneana y la muerte por  coma y paro cardiorespiratorio.

En caso de mejorar la signología clínica del paciente, se debiera monitorear durante la fluidoterapia el VGA, producción de orina, Densidad urinaria específica y la presión arterial. Esta es la única manera de controlar la respuesta del organismo a la terapia de fluidos y  verificar la efectividad de esta o  la necesidad de efectuar modificaciones. Desgraciadamente en nuestro país, existen poco  equipamiento diagnóstico que permita efectuar acertadamente este monitoreo y tampoco existe la costumbre y el entrenamiento por parte del clínico para realizarlo eficientemente.

Inmediatamente de efectuadas estas maniobras iniciales, se debe chequear el sistema nervioso central. La presencia de anisocoria, convulsiones, déficit de conciencia o hematomas en el área de orejas, nariz u ojos deben considerarse como signología asociada a un traumatismo de cabeza.

En cualquier paciente en que exista sospecha de trauma en cabeza o espina, todos los manejos como transporte, maniobras clínicas, contención física y manejo en hospital, deben realizarse evitando la rotación, flexión o sobreextensión del eje cráneo – espinal. Igualmente debe evitarse a toda costa la compresión de las yugulares por el aumento de presión venosa intracraneana que puede provocar.

El status mental se asocia directamente con el nivel de oxigenación cerebral, por lo cual depresión, estupor, semi coma y coma son expresiones crecientes de hipoxia cerebral, por lo que deben ser tratadas rápida y efectivamente. Incrementar la entrega de oxigeno al tejido cerebral y evitar alzas en la presión intracraneana son los objetivos finales en la terapia.

En caso de existir sospecha de hemorragia intracerebral de magnitud suficiente para producir un hematoma compresivo, se debiera realizar una Tomografía Axial Computarizada (“Scanner”) o una Resonancia Magnética  (MRI). Desgraciadamente en Chile, estas tecnologías son de escasa disponibilidad y de elevado costo, por lo que se encuentran limitadas a algunos centros Universitarios y con propietarios que puedan asumir el costo del procedimiento.

Sin embargo el objetivo final de estas maniobras diagnósticas es realizar cirugía descompresiva en aquellos pacientes en que se confirme el fenómeno compresivo por un hematoma o hemorragia, por lo cual esta es otra limitante, dada por la escasez en nuestro país de infraestructura de pabellón y hospitalaria necesaria, para realizar esta cirugía.

El manejo médico se basa en la utilización de Corticoides de acción rápida: Dexametasona 3 mg / Kg cada 8 horas, durante las primeras 72 horas, Hidrocortisona 50 mg / Kg cada 6 horas por 24 horas o Prednisolona o Metilprednisolona a 10 mg / Kg cada 8 horas por 72 horas, todas por vía intravenosa.

La recomendación de utilizar  hiperoncóticos como el Manitol 1 mg / Kg IV debe ser condicionada a la no existencia de hemorragias intracerebrales por el riesgo de salida de manitol al intersticio cerebral. Una alternativa es la utilización de solución salina hipertónica al 7,5 % a razón de 10 ml / Kg.  SIEMPRE  se debe mantener la suplementación de oxígeno en todo momento.

Tan pronto como todos estos parámetros sean controlados, se debe prestar atención a la función renal. Una complicación frecuente del politraumatismo en gatos y perros es la ruptura de vejiga urinaria cuando el trauma se recibe con vejiga llena. Se debe obtener una muestra de orina para verificar la presencia de sangre proveniente de una contusión renal o vesical.

En caso de sospecha de ruptura vesical una abdominocentesis con análisis del líquido, ultrasonido abdominal o radiografía contrastada pueden entregar información valiosa acerca de la integridad vesical. En experiencia del autor muchas rupturas vesicales son difícil de detectar, incluso por estos medios diagnósticos, por lo que se debe controlar seriadamente a pacientes que presenten signos de uroperitoneo o peritonitis.

En aquellos pacientes en que se haya producido contusión o daño intestinal, o se sospeche que el shock haya desvitalizado las paredes del intestino hasta el punto de provocar traslocación de la población bacteriana se debe instaurar terapia antibiótica intravenosa. Gentamicina 3 mg / Kg cada 12 horas IV, POSTERIOR a la hidratación, Enrofloxacina 2,5 mg / Kg cada 12 horas IV. Esta última indicación es empírica y proviene de experiencias clínicas.

Los gatos que hayan recibido un politraumatismo, deben ser controlados por 48 horas, no importando que tan bien luzcan a juicio del propietario. En caso que exista una complicación mayor o un agravamiento del paciente, es esencial que el clínico y su equipo de trabajo conozcan, dominen y practiquen los procedimientos de Resucitación Cardio Pulmonar (CPR) cerrada y abierta.