Fluidoterapia en Cuidado Intensivo

 Dr. Luis H Tello MV, MS

Facultad de Ciencias Veterinarias

Universidad de Chile, Santiago de Chile

ltello@uchile.c

 

La fluidoterapia es una de las piedras angulares en el tratamiento de pacientes traumatizados. Tratar el shock y la hemorragia, la redistribución de fluidos desde el espacio vascular al espacio intersticial, la disminución de la presión sanguínea y la vasoconstricción periférica son sus principales objetivos terapéuticos, debido a que todos ellos son causa de muerte en estos pacientes.

El contenido de agua total corporal fluctúa entre 55% a 70% del peso corporal. En el perro adulto promedio el contenido hídrico corresponde al 60%. El agua corporal se distribuye en 2 compartimentos principales:

1)espacio intracelular

2)espacio extracelular.

Alrededor del 66% del total del agua corporal corresponde a fluidos intracelulares y el 33% corresponde a fluidos extracelulares.

El espacio extracelular está además subdividido en 2 compartimentos

      espacio intersticial, el que contiene el 75% del fluido extracelular

      espacio intravascular, el que contiene el 25% del fluido  extracelular

Cuando el agua se agrega a un compartimento, se distribuye a través de todo el cuerpo; y el volumen adicionado a ese compartimento será proporcional a la representación de ese compartimento en el volumen total de agua corporal. Si un litro de agua se adiciona al espacio intravascular, existirá un pequeño aumento en el volumen intravascular después que se produzca el equilibrio hídrico. De hecho, aproximadamente 30 minutos después de una infusión rápida de volumen de agua libre; sólo un décimo del volumen permanece en el espacio intravascular.

 Trauma y hemorragias

            La pérdida de sangre es uno de las consecuencias más comunes en los pacientes traumatizados. Sin embargo, signología clínica grave como hipotensión y shock solo aparecerán si la pérdida de sangre supera el 35% del volumen total normal. Los peligros asociados a la hemorragia se relacionan con el sistema cardiovascular que opera con un pequeño volumen de sangre y sigue la curva de Frank-Starling, de manera de limitar el trabajo cardíaco y conservar la energía.

En un animal sano, un 15% de pérdida de sangre no requiere intervención externa con terapia de fluidos intravenosos debido a que con este porcentaje de pérdida, existe una respuesta compensatoria que consta de 2 fases:

Fase I:

Luego de una hora después de una hemorragia leve; se inicia el movimiento de fluidos intersticiales hacia los capilares. Este secuestro de fluidos continúa por 36 a 40 horas. El egreso de fluido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, lleva a un déficit del volumen intersticial total.

Fase II:

La pérdida de sangre activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona; el cual promueve el ahorro de sodio por los riñones. Debido a que el sodio se distribuye primariamente en el espacio  intersticial (80% del sodio está en el extravascular); el sodio retenido restituye el déficit de fluidos en el espacio intersticial.

Con relación al hematocrito o volumen globular aglomerado (VGA), cuando se administran expandidores de plasma o incluso cristaloides; existirá una disminución inmediata del VGA. A medida que los fluidos intravasculares  utilizados para resuscitación se distribuyen desde el vascular hacia el intersticial, el VGA vuelve a  aumentar.

Las proteínas séricas totales muestran cambios similares al VGA. La restitución endógena de los volúmenes intravasculares, ocurre a través del movimiento de fluidos intersticiales hacia el espacio intravascular. Las catecolaminas liberadas a causa del trauma producen vasoconstricción arteriolar, lo que disminuye la presión hidrostática capilar, favoreciendo la entrada de fluido intersticial dentro de la red vascular distal a la constricción arteriolar. Además el flujo linfático devuelve las proteínas plasmáticas al espacio intravascular.

Fase III:

Dentro de algunas horas después de una hemorragia leve, la médula ósea comienza el aumento en la producción de eritrocitos. Desafortunadamente, su reemplazo es lento: Se reemplazan 15 a 20 ml de volumen celular diariamente y existiría un reemplazo completo después de 2 meses.

Terapia con fluidos cristaloides:

Los fluidos cristaloides son soluciones de cloruro de sodio y otros solutos fisiológicamente activos. Ellos generalmente tienen una concentración isotónica con respecto al plasma y el sodio es su principal partícula osmóticamente activa.  La distribución de sodio determina la distribución de los fluidos cristaloides infundidos. El sodio es el principal soluto del espacio extravascular y por lo tanto determina que la principal cantidad de agua asociado al sodio, se desplace al espacio intersticial. Por esta razón los fluidos cristaloides están indicados para reemplazar déficits del espacio intersticial que se producen en el trauma o bien en la deshidratación.

 Terapia con fluidos cristaloides hipertónicos

Las soluciones hipertónicas salinas contienen concentraciones de 3, 5 y 7,5% de NaCl y su mayor utilidad se basa en su capacidad de rescatar agua desde el espacio intersticial, hacia el espacio intravascular, con volúmenes pequeños de fluido. Algunos estudios muestran una buena capacidad de re establecer  el flujo microcirculatorio, reducir la presión intracraneana y restablecer  el volumen intravascular y la presión arterial.  Sin embargo, la duración del efecto es breve y produce una severa hipertonicidad salina pasajera que puede determinar un masivo ingreso del sodio al espacio intersticial y el consecuente edema. Las principales indicaciones de los fluidos cristaloides hipertónicas en el tratamiento del trauma múltiple sería la terapia del trauma craneano, sin embrago su utilización es controversial.

Fluidos coloidales

Los coloides son moléculas de alto peso molecular, los cuales por su tamaño, no pueden atravesar el endotelio vascular y por lo tanto son retenidos en el espacio intravascular. Los fluidos coloidales restituyen las condiciones hemodinámicas con gran rapidez por su capacidad de expander el plasma, incrementando  la volemia, elevando la presión sanguínea, y recuperando la presión oncótica.

En el politraumatismo las principales utilidades de los coloides son su capacidad de restaurar la presión sanguínea, mantener la hemodinamia dentro de límites normales, recuperar la presión osmótica y contrarrestar los efectos nocivos del endotelio permeable.

Sin embargo su utilización puede acarrear complicaciones derivadas de su salida desde el territorio vascular hacia los puntos de hemorragia, provocando un incremento de la presión extravascular que puede ser muy nocivo en el intersticio cerebral o pulmonar.

¿Cuál fluido utilizar?

Los antecedentes actualmente disponibles resultan contradictorios acerca de las ventajas de utilizar un fluido u otro, para la terapia del traumatismo múltiple, sin embargo los mejores resultados se alcanzarían con una combinación de ambos, en una cantidad y ritmo de infusión.

Un aspecto esencial de la fluidoterapia es comenzar el tratamiento en forma rápida, oportuna y adecuada, cuidando aspectos clínicos asociados como el hematocrito, las proteínas plasmáticas, la concentración de oxígeno y su presión parcial en sangre y la presión arterial, son algunos de los principales parámetros que deben ser monitoreados en los pacientes traumatizados.