FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

C. Guillermo Couto, DMV, ACVIM

OHIO STATE UNIVERSITY

 

El término fiebre de origen desconocido (FOD) se utiliza en forma bastante liberal en medicina veterinaria para describir cualquier síndrome febril cuyo diagnóstico no es evidente. En medicina humana, el término FOD hace referencia a un síndrome febril con una duración mayor a 3 semanas, que continúa sin diagnóstico luego de una semana de diagnóstico intensivo en el hospital. Si el término FOD se utilizara según la recomendación en medicina humana, muy pocos perros y gatos encajarían realmente en esta categoría. Es por este motivo, que en este capítulo discutiremos la aproximación diagnóstica al perro con fiebre que no responde al tratamiento antibacterial/antibiótico, y para el cual un diagnóstico no es obvio luego de obtener una base de datos mínima (Hemograma completo, perfil bioquímico, urianálisis).  En general, el veterinario clínico tiende a asumir que un paciente con fiebre tiene una enfermedad infecciosa, hasta que se demuestre lo contrario. Esta premisa parece ser verdadera en la práctica, dado que un alto porcentaje de perros y gatos con fiebre responden a una tratamiento antibacterial inespecífico. En la mayoría de estos pacientes, dado que responde tan rápidamente al tratamiento, no se realiza ninguna evaluación clínico-patológica.

Desórdenes asociados con FOD

En los humanos, ciertos desórdenes infecciosos, neoplásicos e inmunomediados se asocian comúnmente con FOD. Aproximadamente un tercio de los pacientes padecen enfermedades infecciosas, un tercio tienen cáncer (generalmente hematológicos malignos como linfoma y leucemia); y el tercio restante tienen desórdenes inmunomediados, granulomatosos, misceláneos. Entre un 10 y el 15% de los pacientes con FOD permanecen sin ser diagnosticados a pesar de intensos esfuerzos por  obtener una respuesta definitiva. Sin embargo, los estudios prospectivos o retrospectivos en perros para FOD en la literatura veterinaria son escasos.

Si nos basamos en los pacientes evaluados en nuestra clínica y en los reportes hallados en la literatura, la causa más común de FOD parece ser enfermedades infecciosas, seguidas de enfermedades inmunomediadas, misceláneas, y desórdenes neoplásicos (Tabla 1). Debe recodarse que a pesar de una evaluación agresiva, la causa del proceso febril permanece indeterminada en aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes.

Aproximación diagnóstica del paciente con FOD

            El paciente con FOD debe ser evaluado en forma sistemática. Generalmente, en nuestra clínica utilizamos una aproximación en tres etapas (Tabla 2). La primera etapa consiste en una historia completa, el examen físico y en análisis básicos de laboratorio. La segunda etapa consiste en tests de laboratorio no invasivos e invasivos adicionales. El tercer paso consiste en un ensayo terapéutico, el cual se instituye únicamente luego de completado el segundo paso.       

Historia y examen clínico.

Cada vez que un paciente febril no responde al tratamiento antibacterial típico, debe formularse un curso de acción. Debe obtenerse una historia completa, y realizarse un examen físico completo. La historia en raras ocasiones provee las claves para determinar la causa del cuadro febril; sin embargo, antecedentes de garrapatas pueden sugerir la presencia de una enfermedad ricketsial o una hemoparasitosis, la administración de tetraciclinas (mayormente en gatos) puede sugerir la posibilidad de fiebre inducida por medicamentos, y viajes a áreas donde las micosis sistémicas son endémicas deberían incitar una mayor investigación citológica, serológica o cultivos micológicos.

            Durante el examen físico, es de importancia primordial el evaluar los órganos linforeticulares, dado que un sin número de enfermedades neoplásicas e infecciosas afectan que estos órganos (ehrlichiosis, fiebre de las Montañas Rocosas, leucemia, micosis sistémicas) pueden producir fiebre. Un ganglio linfático o bazo inflamado deben ser evaluados citológicamente mediante aspiración por aguja fina (AAF); también puede obtenerse una muestra para cultivo y susceptibilidad bacteriana y micológica mediante AAF, si el espécimen es citológicamente compatible con infección/inflamación. Cualquier masa/s palpable/s o aumentos de tamaño deberían ser evaluados mediante AAF.

            La orofaringe debe ser inspeccionada y palpada a conciencia, buscando signos de faringitis, estomatitis, o abscesos de raíces dentales. Los huesos también deberán ser palpados concienzudamente, sobre todo en animales jóvenes, dado que los desórdenes metabólicos de origen óseo como la osteodistrofia hipertrófica, pueden resultar en fiebre asociada a procesos álgidos. La palpación y los movimientos pasivos de todas las articulaciones están también indicados, en búsqueda de mono, oligo, o poliartritis. Deberá realizarse un examen neurológico para detectar signos compatibles con meningitis u otras lesiones del SNC.

            El tórax deberá auscultarse cuidadosamente en busca de soplos, que podrían sugerir la presencia de endocarditis bacterial. Un examen ocular completo podría revelar cambios sugestivos de una etiología específica (ej. coriorretinitis en perros con ehrlichiosis). 

Evaluación de laboratorio.

Un mínimo de datos básicos incluyendo un hemograma completo, perfil bioquímico, urianálisis, cultivo y susceptibilidad bacteriana deben obtenerse siempre en perros y gatos con fiebre persistente. El hemograma puede proveer información importante acerca del origen de la fiebre (Tabla 3). Un perfil bioquímico es raramente diagnóstico en pacientes con FOD, pero provee información indirecta sobre el funcionamiento de órganos parenquimatosos. Sin embargo, la presencia de hiperglobulinemia e hypoalbuminemia puede sugerir un desorden infeccioso, neoplásico o inmunomediado. La observación de piuria en el urianálisis sugiere infección del tracto urinario (ITU); sin embargo, ITU inferior sólo en raras ocasiones resulta en fiebre. Finalmente, si es imposible obtener un diagnóstico definitivo, se realiza un ensayo terapéutico con agentes antibacterianos/antifúngicos o dosis inmunosupresoras de corticoesteroides (ver más adelante).

            Si un perro presenta un cuadro de fiebre crónica y neutropenia severa, deberá determinarse si la neutropenia es la causa o la consecuencia de la pirexia (cual fue la primera). Varias claves obtenidas del examen físico y el hemograma pueden ser de ayuda para esclarecer este punto. Si el paciente está severamente enfermo, y los neutrófilos en el frotis son tóxicos (o existe una desviación a la izquierda pronunciada), la neutropenia probablemente sea una “consecuencia” del proceso febril (existe una consunción neutrofílica debido a una infección bacteriana, que fue la que provocó inicialmente la fiebre). Si el perro se ve “saludable” (a pesar del echo de presentar fiebre), y los neutrófilos no muestran cambios tóxicos, la explicación más probable es que la fiebre es secundaria a la neutropenia. Estos pacientes muy probablemente presenten neutropenia que responde al tratamiento esteroide.

Tratamiento

Si es posible llegar a un diagnóstico, deberá instituirse un tratamiento específico. El problema se presenta cuando el diagnóstico definitivo no puede obtenerse. En estos pacientes, los cambios en el hemograma usualmente representan la única anormalidad de laboratorio (Tabla 3). Es decir, los resultados de los cultivos bacteriológicos, micológicos, estudios serológicos,  por imágenes, y AAF fueron negativos (o normales). Si el paciente ya ha sido tratado con antibióticos bactericidas de amplio espectro, un ensayo terapéutico con dosis inmunosupresoras de corticoesteroides es lo indicado. Sin embargo, antes de comenzar este tratamiento, los dueños deben ser informados acerca de las consecuencias potenciales de esta aproximación (principalmente si el paciente tiene una enfermedad infecciosa no diagnosticada, una terapia inmunosupresora podría resultar fatal debido a la diseminación sistémica del microorganismo). En pacientes con FOD inmunomediada o que responde a la terapia esteroidea, la pirexia y los signos clínicos usualmente resuelven en 24 a 48hs. de iniciado el tratamiento; en este caso, el paciente deberá continuar con una terapia inmunosupresora de mantenimiento.

Si no se observa respuesta alguna a los corticoesteroides, podrían realizarse dos cosas. Primero, dar de alta la paciente bajo terapéutica con drogas antipiréticas, como aspirina (10 – 25mg/kg, PO, BID en perros y 10mg/kg, PO, cada tercer día en gatos), e instrucciones para regresar a la clínica para una reevaluación completa en una o dos semanas. Los antipiréticos deberían utilizarse con precaución, dado que el síndrome febril es un mecanismo protector (la disminución de la temperatura corporal puede ser detrimental en pacientes con enfermedades infecciosas). Incluso, algunas drogas como la dipirona y la meglumina de flunexin, pueden provocar una hipotermia significativa, que podría tener efectos adversos en el paciente. Deberá considerarse también, que la mayoría de las drogas antiinflamatorias no esteroides, además de sus efectos ulcerogénicos, pueden causar citopenias sanguíneas y resultar en nefropatía tubular cuando el paciente está deshidratado o recibe otra droga nefrotóxica. Segundo, puede continuarse con los ensayos antibióticos, usando una combinación de drogas bactericidas (ej. una cefalosporina y un aminoglucósido) por un mínimo de 5 a 7 días.

 

TABLA 1: Posibles causas de FOD en caninos.

1.      Infecciosas

            Bacterianas

  • Endocarditis bacteriana subaguda
  • Brucelosis
  • Tuberculosis
  • Enfermedad de Lyme
  • Infección supurativa
    • Abscesos (hepáticos, pancreáticos, piómetra a cuello cerrado)
    • Prostatitis
    • Discoespondilitis
    • Pielonefritis
    • Peritonitis, Piotórax
    • Artritis Séptica

            Rickettsial

  • Ehrlichiosis
  • Fiebre manchada de las Montañas Rocallosas
  • Envenenamiento por Salmón

            Micótica

  • Histoplasmosis
  • Blastomicosis
  • Coccidiomicosis

            Protozoide

  • Hemobartonelosis
  • Babesiosis
  • Hepatozoonosis
  • Enfermedad de Chagas
  • Leishmaniasis

2.      Inmunomediadas

  • Poliartritis
  • Vasculitis
  • Meningitis
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Anemia hemolítica inmunomediada (AHI)
  • Fiebre sensible a los esteroides
  • Neutropenia

3.      Neoplásicas

  • Leucemia aguda
  • Leucemia crónica
  • Linfoma
  • Histiocitosis maligna
  • Mieloma múltiple
  • Tumores sólidos necrotizantes

4.      Misceláneas

  • Desórdenes óseo-metabólicos
  • Inducida por drogas (tetraciclinas, enrofloxacina, penicilinas, sulfa)
  • Necrosis tisular
  • Hipertiroidismo
  • Idiopática
  TABLA 2: Evaluación diagnóstica del paciente con FOD.

Primer etapa

  • Hemograma completo
  • Perfil bioquímico sérico
  • Urianálisis
  • Urocultivo y susceptibilidad bacteriana
  • AAF de los órganos aumentados de tamaño, masas, o inflamaciones

Segunda etapa

  • Radiografía abdominal y torácica
  • Ultrasonografía abdominal
  • Ecocardigrafía
  • Hemocultivos seriados
  • Tests de inmunidad (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo)
  • Electroforesis de proteínas séricas
  • Serología (ver Tabla 1)
  • Artrocentesis (citología y cultivo)
  • Biopsia de cualquier lesión y órgano aumentado
  • Aspiración de médula ósea (para citología y cultivo bacteriano/fúngico)
  • Análisis de Fluido Cerebroespinal
  • Scanning Leucocitario
  • Celiotomía exploratoria

Tercera etapa

  • Ensayo terapéutico (antipiréticos, antibióticos, corticoesteroides)

TABLA 3: Cambios hematológicos en caninos con FOD

Cambios Hematológicos 
Compatibles con
Anemia regenerativa Inmunomediada, hemoparásitos, drogas
Anemia no regenerativa Infección, inmunomediada, necrosis tisular, malignidades, endocarditis
Neutrofilia con desviación a izquierda Infección, inmunomediada, necrosis tisular, malignidades, endocarditis
Neutropenia Leucemia, inmunomediada, infección piogénica, enfermedad infiltrativa de la médula ósea, drogas
Monocitosis Infección, inmunomediada, necrosis tisular, linfoma, endocarditis, histiocitosis
Linfocitosis  Ehrlichiosis, Enf. de Chagas, Leshmaniasis, leucemia linfocítica crónica
Eosinofilia    Síndrome hipereosinofílico, inflamación eosinofílica, linfoma
Trombocitopenia Ricketsial, leucemia, linfoma, drogas, inmunomediadas
Trombocitosis  Infecciosa (crónica), inmunomediada